Apply for CSC CANADIAN SOCIETY OF CYTOPATHOLOGY | SOCIÉTÉ CANADIENNE DE CYTOPATHOLOGIESection of the Canadian Association of PathologistsSection de l’Association canadienne des pathologistesAPPLICATION FOR MEMBERSHIP | DEMANDE D’ADHÉSIONI hereby make application for membership in the Canadian Society of Cytopathology. Je soussigné, désire poser ma candidature comme membre de la Société canadienne de cytopathologie.YesOffice Address | Adresse du BureauTelephone Area Code - Phone Number E-mail:Medical Member/Membre Médical Degrees and Specialist Qualifications obtained: Diplômes et certificats de spécialité obtenus:Specialty Training in Cytology Entrainement Spécialisé en cytologieAre you a member of the Canadian Association of Pathologists? Êtes-vous membre de l’Association canadienne des pathologistes? YesNo* If yes please fill out *Cytotechnologist | Affiliate Member Cytotechnologiste | Membre AffiliéProvince of certification | Province de certification: Year | Année:If elected I hereby agree to uphold the Mission Statement of the Canadian Society of Cytopathology and to abide by all the rules and bylaws of the Society.Si élu, je soussigné, accepte de supporter l’énoncé de mission de la Société canadienne de cytopathologie et de suivre tous ses statues et règlements.I consent to adding my name and email address to the membership directory / Je consentis à ajouter mes nom et mon adresse courriel au répertoire des membresYes / QuiNo / NonInstructions to Applicants | Instructions aux CandidatsPlease enclose fee | S.V.P. inclure paiement:Medical | Medicine - $70Cytotechnologist | Cytotechnologiste - $25Medical resident or fellow | Médecin résident ou boursier clinique (fellow) - $0Cytotechnology student | Étudiant en cytotechnologie - $0Cheques payable to the Canadian Society of Cytopathology | Chèques payable à la Société canadienne de cytopathologieReturn completed form to the Treasurer of the CSC| SVP retournez le formulaire complété à la Trésorière de la Société canadienne de cytopathologie:Dr. Omar Al-NourhjiAnatomical PathologyThe Ottawa Hospital501 Smyth Road, Box 117 4th Floor CCW, Room W4116 Ottawa, ON K1H 8L6E-mail: [email protected] Membership Application Form Download
